یادداشت Notes of a crowded emergency room

درباره ما

برچسب‌ها

اندیکاسیون های شروع درمان آنتی ویرال در بیماران مشکوک به آنفلوانزای تیپ A کدام است؟

نوشته شده در پنجشنبه بیست و هشتم آبان 1388 10:17 ||

When novel H1N1 "swine flu" was first detected on April 22, 2009, little information was available about the virus. Soon after the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) notified the public that a new subtype of influenza A had appeared in the US Southwest, reports came in from Mexico indicating that the virus may be highly lethal. Initial estimates of mortality rates from H1N1 infection in Mexico ranged as high as 8%.[1,2] This is a remarkably high mortality rate when viewed in the context of the 2% mortality rate observed during the 1918 Spanish Flu pandemic, the most deadly single-season pandemic in world history, which killed as many as 50-100 million people worldwide.

The CDC and other public health authorities responded quickly to what appeared to be the start of a new and deadly pandemic. The initial strategy was to treat anyone who had confirmed or suspected swine flu with the neuraminidase inhibitors oseltamivir (Tamiflu®) or zanamivir (Relenza®). Although the literature in general shows only modest benefit from the use of antiviral medications for influenza infections, some recent studies showed a reduction in influenza mortality in high-risk hospitalized patients after the use of neuraminidase inhibitors.[3,4] In an effort to stop the spread of the virus and reduce the mortality rate, treatment was recommended without regard for the severity of the illness or underlying health problems.

It soon became apparent that there was a mismatch between the information coming from Mexico and the experience with H1N1 in the United States and the rest of the world. Data from the United States and World Health Organization (WHO) indicated that the mortality rate from H1N1 infection outside of Mexico was very low, probably even lower than the mortality rate expected from seasonal flu, which kills an estimated 36,000 Americans each year.[4,5] Data over the ensuing months have confirmed that overall mortality from H1N1 infection is less than 1% and may be less than 0.1%.

Resistance to antiviral medications has been well documented in influenza viruses.[4] In 2006, resistance to adamantanes (amantadine, rimantadine) was detected in A/H3N2 seasonal flu viruses in the United States. By the next year, resistance was nearly 100%. Similarly, resistance to oseltamivir was noted in A/H1N1 seasonal flu isolates in 2008, and by 2009, the resistance rate was almost 100%. Given this history, public health authorities have reason to be concerned about the overuse of neuraminidase inhibitors and the development of resistance in the treatment of H1N1 infection.

New information about low mortality rates coupled with concerns about the development of resistant strains led to revised CDC guidelines on May 6, 2009. As of that date, treatment was recommended for hospitalized patients with proven or likely flu and all other patients with an influenza-like illness who are members of groups known to be at higher risk for seasonal flu complications. Those guidelines also contained recommendations for the prophylactic use of oseltamivir or zanamivir in certain populations, such as healthcare workers and others who had close contact with a person known or suspected to have an active H1N1 infection. Treatment with antiviral medications was not recommended for otherwise healthy patients who were not members of high-risk groups.

The May 6, 2009, guidelines remained in effect throughout much of the summer in the United States, during which time H1N1 remained in low-level circulation. In August, rates of infection increased dramatically, first in the Southeast United States and then in most of the rest of the country. By September, the May 6 recommendations became somewhat impractical, particularly in regard to prophylaxis. In response, the CDC published revised guidelines on September 8, 2009. Those guidelines removed the recommendation for prophylaxis in all but a handful of cases.

The September 8, 2009, guidelines still had some problems. The most significant was the inclusion of children younger than 5 years on the list of high-risk groups. Children younger than age 5 can be expected to have 4-8 upper respiratory infections each year, many associated with fever.[6] Because the clinical features of influenza and other upper respiratory tract infections overlap, including all children younger than age 5 on the list of high-risk patients meant that many of these children could be prescribed multiple courses of oseltamivir over the course of a 3- to 6-month fall and winter season. This could potentially deplete the supply of oseltamivir and accelerate the development of resistance.

In response to these concerns, the CDC published another revision to the treatment guidelines on September 22.[7] In this revision, children between 2 and 5 years of age were noted to be at only a slightly increased risk for hospitalization due to influenza and were, therefore, removed from the list of high-risk groups. Children younger than 2 years remained on the list because the data do show a substantially increased risk for hospitalization due to influenza in this age group.

Conclusion

Current recommendations by the CDC are to treat all hospitalized patients with likely or proven H1N1 infection with oseltamivir or zanamivir. Treatment of outpatients is recommended if the patient has an influenza-like illness and more severe symptoms, such as evidence of lower respiratory tract infection or clinical deterioration.

Treatment is recommended for all outpatients with confirmed or suspected influenza if they belong to groups known to be at higher risk for complications. These groups include:

  • Children younger than 2 years;
  • Persons aged 65 years or older;
  • Pregnant females;
  • Persons of any age with chronic medical or immunosuppressive conditions; and
  • Persons younger than 19 years who are on chronic aspirin therapy.

Available rapid assays for influenza have shown very poor sensitivity in the detection of H1N1.[8] Antiviral therapy should be started as soon as possible after the onset of symptoms, ideally within 48 hours.[4] Treatment decisions should not be based on the results of assays performed for detection of influenza, due to poor sensitivity of detection of H1N1.[8]

    نوشته شده در پنجشنبه بیست و هشتم آبان 1388 10:17 ||

تخريب روانی در سلول های انفرادی (بخش نخست)، نيما راشدان

نوشته شده در جمعه بیست و دوم آبان 1388 11:32 ||

مقدمه

من زندان انفرادی را بيش از يکماه در بند ۲۰۹ وزارت اطلاعات در اوين تجربه کرده‌ام. پس از آزادی، از خانواده و دوستان نزديکم، بارها پرسيده ام، آيا تغييری در رفتار و خصوصيات من قبل و بعد از زندان مشاهده می کنيد؟ پاسخ عمدتا - خير- بوده است.
زندانی سلول انفرادی، پس از تطبيق با ساعات خواب خارج از زندان، تماس و تطبيق مجدد با محرکهای زيست محيطی، عاطفی و اجتماعی، فرد طبيعی و حتی سرزنده ای به نظر می رسد. ساختارهای اجتماعی، سياسی ما نيز با خوشحالی اوليه خانواده و دوستان، رفت و آمد و ديد و بازديد اين گمان مثبت را تقويت می‌کند که زندان انفرادی، به ضايعه روانی خاصی نيانجاميده.
در تجربه شخصی من، حداقل چند هفته طول کشيد تا مشاهده و تشخيص آثار سلول انفرادی، تدريجا ممکن شد.
مجموعه يادداشتهای حاضر، تجربه شخصی و مطالعه اندک من از جوانب، عوارض و ضايعات سلول انفرادی است که با معرفی تکنيکهای بازجويان برای درهم شکستن مقاومت روانی افراد آغاز می شود. متأسفانه عليرغم گستردگی حبس انفرادی در ايران، رسانه‌ها و مؤسسات پژوهشی فارسی زبان تا کنون به سراغ صاحبنظران اين رشته نرفته و ادبيات درخور و کاربردی کنترل ضايعات مغزی منتج از حبس انفرادی توليد نشده است.(در کدام رشته شده است؟!)
من از افرادی که مدتی هر چند اندک را در سلول انفرادی گذرانيده اند، خواهش می‌کنم نوشته حاضر را به دقت مطالعه کنند. عدم توجه به ضايعات مغزی ناشی از حبس انفرادی زندگی فردی، شغلی و خصوصا خانوادگی – عاطفی فرد را قطعاً دچار اختلال خواهد کرد. نگاه تصادفی- آماری به ايرانيانی که در دهه ۱۳۶۰ درگير زندان انفرادی و سرکوب قضايی – امنيتی بوده‌اند، واقعياتی تلخ را در برابر چشمان بيننده قرار می دهد.
بسياری از زندانيان دهه ۱۳۶۰، در روابط و مبادلات اجتماعی – عاطفی خود دچار مشکل اند. از قابليت تطبيق ايشان با محيط پيرامونی به شکل قابل توجهی کاسته شده است. در انبوهی از منازعات پيچيده عاطفی – اجتماعی با اعضای خانواده خود اعم از همسر، همسر يا همسران سابق، فرزندان، والدين و … گرفتار آمده اند. توقع ايشان از زندگی و جايگاه شغلی به روشنی با وضعيت فعلی شان در ستيز است. در اشکال پيشرفته، ضايعات جدی به مشکلات حاد و کلينيکال روانی نظير افسردگی دائمی، پارانويا، توهم، سوءاستفاده از الکل، Drug abuse و اقدام به خودکشی انجاميده است.
بخش عمده اين ضايعات با مراجعه زودهنگام به روانشناس قابل کنترل و درمان است. در حقيقت مراجعه به پزشک متخصص بخش مهمی از زندگی و عمل سياسی قربانی سلول انفرادی محسوب می شود. کارگزاران دستگاههای امنيتی با سوء‌استفاده از زندان انفرادی تلاش می کنند، سايه تهديد خود را تا پايان عمر، بر زندانی ظاهراً آزاد شده بگسترانند.
قربانيان سلولهای انفرادی دنيای کمونيسم، جمله بسيار تکان دهنده ای را در تشريح اين وضع به کار می‌برند : “رفقای بازجو و شکنجه گر، گرچه در حفظ ديوار آهنين شکست خوردند اما واقعاً موفق شدند زندگی ما را برای هميشه خراب کنند”.
دنيا برای قربانی سلول انفرادی - هيچ‌گاه و تأکيد می‌کنم هيچ‌گاه – به حالت سابق بازنخواهد گشت، انکار اين واقعيت به فاجعه می انجامد. تنها راه پيش رو درمان مداوم عوارض سلول و تلاش برای کنترل اين ضايعات، دورماندن از شرايط سنگين روانی در زندگی روزمره و در يک کلام مراجعه، مشاوره و پرهيز مداوم است.
بيشترين دغدغه من در مطلب حاضر وارد نشدن به جزئيات دستکاری و ايجاد اختلال جدی روانی سوژه ( در ادبيات بازجويان) ، قربانی ( در ادبيات مدافعان حقوق بشر )، مورد يا بيمار ( در ادبيات روانکاوی ) است.
من ارائه عمومی فهرست و دستورالعمل تکنيکهايی که در سی سال اخير مورد استفاده دستگاه امنيتی قرارگرفته است را، اخلاقاً صلاح نمی دانم. اين تکنيکها به سهولت می‌تواند حتی در زندگی روزمره، برای سوءاستفاده های متأسفانه معمول در جوامع بشری، سوءاستفاده از کودکان، سوءاستفاده در خانواده، سوء استفاده در محل کار يا سوء‌استفاده سياسی بکارگرفته شود. به همين خاطر يادداشت من گشايش روزنه ايست برای آغاز گفتگو، اولاً با قربانيان شکنجه و سلول انفرادی و تشويق آنان به صحبت درباره مشکلات پس از رهايی و ثانياً با دانشجويان روانپزشکی، روانشناسان و مددگران برای ۱ - شناخت ابعاد تخريب روانی متهم در زندانهای جمهوری اسلامی ۲- توليد ادبيات کنترل و درمان ضايعات و ثالثاً جلب توجه مراجع مذهبی به اين حقيقت که تأثير فشارهای روانی زندانها بر زندانيان انفرادی، دائمی و غيرقابل درمان کامل بوده، فرسنگها از آموزه های مذهبی، اخلاقی و حتی انسانی به دور است.

بخش اول: از بازداشت تا بازجويی

هر فعال سياسی، درست مانند من و شما، در درجه اول انسان است. اعضای جامعه انسانی، محصور و مشترک در نيازهای مشخصی اند. برپايه نظريه آبراهام ماسلو، اساسی‌ترين نيازهای آدمی به ترتيب عبارتند از:
۱ - فيزيولوژيک : تنفس، غذا، آب، سکس، خواب، تمايل بازگشت به وضعيت پايدار(۱) و دفع مواد زايد.
۲- امنيتی: امنيت بدن، امنيت شغل، امنيت منابع، امنيت اخلاقی، امنيت خانواده، امنيت سلامتی، امنيت داراييها.
۳- عشق و تعلق: دوستی، خانواده، خلوت و عشقبازی
۴- منزلت: احترام به نفس، اعتماد، قوت قلب، موفقيت، احترام به ديگران، جلب احترام ديگران
۵- خودشکوفايی(۳): اخلاق، خلاقيت، کنشگری ناگهانی، حل مشکلات، رهايی از پيشداوری، قبول واقعيات
در تجربه شخصی من سطح يک اين هرم يعنی نيازهای فيزيولوژيک مورد تهديد قرار نگرفت. گرچه در شرايط فعلی گزارش های بسياری از تهديد نيازهای فيزيولوژيک مانند خواب، تغذيه و قضای حاجت وجود دارد. عمده عمليات روانی بازجويان در ايران بر سطح دو در هرم ماسلو متمرکز است. انتخاب سطح دوم هرم تصادفی نيست، روانشناسان و آنتروپولوژيستها – سطح دوم نيازها را به خاطر گذشته حيوانی ما و ترس غريزی مان از انواع مختلف تهديدهای طبيعی و بشری بسيار بسيار مؤثر می دانند. مثال مشخص و رايج اين پديده گزاره روبروست « تهديد به تنبيه غالباً دهشتناکتر و موثرتر از تنبيه فيزيکی است».

چند مثال ساده دستکاری روانی - psychological manipulation

در آدمی و حيوانات پيشرفته، انگيزه بسيار قوی روانی و حتی بيولوژيک – هرمونی، برای دفاع و محافظت از فرزندان خردسال و خصوصا نوزادان، وجود دارد. هر چه قابليت دفاع کودکان در برابر خطرات محيطی کمتر باشد، گرايش غيرارادی ما به محافظت از ايشان قويتر است. از هزاران سال پيش کارگزاران جنگهای روانی – از اين نقطه ضعف بشر – برای ارعاب و تسلط بر اقوام ديگر استفاده کرده اند. حکايت سرباز مغول، شمشير سرد وی و مک زدن نوزاد به گمان پستان مادر، تا جايی که جستجو کرده ام در دو جين فرهنگ ديگر به صورت cross cultural موجود است، نمونه عربی‌اش داستان عرب جاهلی است که دختر نوزاد خود را زنده به گور می‌کرد و نوزاد انگشت کوچک وی را به جای پستان مادر مکيدن گرفت. در همه اين داستانها مکانيسمهای دفاع درونی ما از نوزدان برای هيولاسازی از مغول و يا اعراب جاهلی دستکاری می شود. کاربرد اين تاکتيک کنترل روانی در سلولهای انفرادی جمهوری اسلامی ايران همين امروز نيز رايج است. در مورد برخی از روزنامه نگاران بازداشتی پايان دهه ۷۰ تا کنون، که نوزاد و يا فرزند خردسال داشتند. بازجويان با اطلاع از واقعيت « دلواپسی غيرارادی متهم روی فرزند خردسال » به تشديد اين دلواپسی می پردازند. بدون ورود به مشخصات فنی اين تکنيک، هدايت متهم به تمرکز روی تهديد جنين، نوزاد و فرزندان خردسال از موثرترين شيوه‌های از بين بردن مکانيسم های دفاع روانی انسان و فراهم آوردن زمينه آسيب مانا و دائمی است.
من بعدها تلاش خواهم کرد راهبردهای و تاکتيکهای کنترل روانی در زندانهای ايران را تا حد امکان و بدون ورود دستورالعملی، تشريح کنم در اينجا تنها چند مثال می‌آورم:
اول) پس از يک دوران طولانی فشار روانی استفاده از سيکل – بازجويی مداوم روزانه و سپس بی‌اعتنايی و ايزولاسيون بدون بازجويی برای دو هفته و يا بيشتر- امکان تماس تلفنی برای متهم فراهم می شود، متهم با مادر، همسر و يا فرزند خردسال خود برای يک دقيقه مکالمه می کند.
اين مکالمه ضبط می‌شود.
دوم) متهم به سلول هدايت می‌شود و به او زمان کافی برای فرونشستن خوشحالی هرمونی (دوپامين و …) و رضايت روانی ( يا پاداش جويی)، از تماس تلفنی - داده می شود. بلافاصله پس از آنکه متهم مجدداً به لحاظ روانی خود را در سلول انفرادی بازيافت، بخشی از مکالمه متهم، خصوصا صدای مخاطب او برای مدت زمان بسيار کوتاهی در سلول پخش و سپس قطع می شود. تکرار اين تکنيک در‌واقع بمباران روانی مخاطب با واقعيت و تخيل است. ( خوانندگانی که تحصيل روانپزشکی دارند، دقيقاً متوجه می‌شوند، تيم بازجويی به دنبال دستکاری مانای کدام ساختارهای روانی فرد است و طبيعی است باور نکنند يک نظام سياسی به اين مرحله بی سابقه از سقوط و انحطاط اخلاقی رسيده است. اما به قدر کافی شواهد و مستندات غيرقابل به طور مثال در کاربرد همين تکنيک وجود دارد)
يک روزنامه‌نگار جوان ايرانی که اکنون دراروپا زندگی می‌کند به من گفت:
“… ترديدی نداشتم که خواهرم در يکی از سلولهای زندان است، صدای او را دائماً می‌شنيدم، برخورد تيم بازجويی با او يک ثانيه از جلوی چشمانم کنار نمی رفت، روی زمين چنگ می‌زدم و با گريه فرياد می‌کشيدم با او کاری نداشته باشيد..”
جرج – آشپز سريلانکايی سفارت استراليا در تهران – که به اتهام جاسوسی ۸ ماه را در زندان انفرادی گذرانيده و بعداً به بند نعل اسبی ۱۰ وزارت منتقل شده بود، به من گفت :
“ هر شب نزديک به صبح صدای همسرم را می‌شنوم که به زبان تاميلی نوزاد تازه متولدم صحبت می کند، من مطمئن هستم آن‌ها در بند نسوان، همينجا پشت ۲۰۹ يا در خود ۲۰۹ زندانی هستند”

سناريوهای بازداشت و بازجويی

فرض کنيد قصد داريم يک سناريوی بازداشت – با ادبيات تيم بازجويی- برای سوژه های فرضی طراحی نماييم.
۱ – سوژه A : مرد، متاهل، دهه چهارم زندگی، بيوگرافی شغلی: مسئول رده بالا يا ميانی جمهوری اسلامی ايران، مسلمان، شيعه معتقد، گرايش سياسی اصلاح طلب.
۲ – سوژه B : مرد، متاهل، دهه چهارم زندگی، شغل : روزنامه نگار، مسلمان، غيرمقيد به احکام، گرايش سياسی اصلاح طلب چپ و يا ليبرال.
۳- سوژه C: مرد، متاهل، دهه سوم زندگی، مسلمان نسبتاً مقيد، فعال دانشجويی، گرايش سياسی : هوادار اصلاحات ساختاری.
۴- سوژه D: مرد مجرد، دهه دوم زندگی، روزنامه نگار، غيرمقيد به احکام، ليبرال يا چپ تغييرطلب.
۵- سوژه E: زن متاهل دهه سوم زندگی، روزنامه‌نگار يا فعال سياسی، مقيد به احکام.
۶- سوژهF: زن متاهل، دهه سوم زندگی، روزنامه‌نگار يا فعال زنان، غيرمقيد به احکام .
۷- سوژه G: زن مجرد دهه دوم زندگی، روزنامه‌نگار يا فعال زنان. غيرمقيد به احکام.
ليست فوق را می‌توان با تغيير متغيرهای فعلی يا وارد نمودن متغيرهای جديد ادامه داد، اما برای اختصار در ادامه بحث از همين هفت سوژه استفاده خواهيم کرد.
هدف تيم بازجويی می‌تواند يکی يا آميخته ای از موارد ذيل باشد:
۱ – نياز پليسی به اطلاعات سوژه.
۲- نياز پليسی يا سياسی به اطلاعات سوژه برای فهم و پردازش اطلاعات سوژه ای ديگر.
۳ – نياز سياسی به اطلاعات سوژه.
۴- تثبيت کنترل سياسی – امنيتی موثر بر سوژه بدون وارد آوردن ضربه مانای روانی.
۵- تخريب و فلج نمودن روانی سوژه و تثبيت کنترل سياسی – امنيتی دراز مدت بر وی.
۶- اخذ اعتراف دروغی اجباری برای سناريوهای جنگ روانی عمومی يا ارائه به مقامات سطح عالی سياسی.
۷- استفاده از سوژه برای فشار آوردن به سوژه ديگری که امکان بازداشت وی مهيا نيست.
به فهرست فوق موارد بسياری را می‌توان افزود. همچنين آميخته ای از موارد بالا می‌تواند اهداف بازداشت کنندگان را تشکيل دهد.

برخی از فعالان سياسی دوران اصلاحات، با مطالعه مداوم رفتار دستگاه امنيتی ايران، مدلی بسيار ساده را ابداع کرده‌اند که می‌تواند برای گمانه زنی « طول بازداشت فعالان سياسی»، « ميزان مجازات احتمالی ايشان» و انگيزه و دامنه برخورد فيزيکی و روانی با بازداشت شدگان، بکار گرفته شود.
مثلاً اگر بازداشت به صورت « عمليات شوک» (توضيح داده خواهد شد) نباشد، متهم در کمتر از ۴۸ ساعت به سلول عمومی منتقل شده، اجازه اعلام محل نگهداری وی و تماس تلفنی به او داده شود، سناريوی تخريب شديد روانی متهم منتفی است. ( اگر مطمئن بودم به دلخوری دوستانم نمی انجامد، مثالهای واقعی از اين برخورد را ارائه می کردم).

سناريوی تخريب روانی

تخريب روانی متهم، حتی قبل از بازداشت آغاز می شود. در عمل‌کرد سازمانهای امنيتی، پليسی خصوصا در غياب کنترل مؤثر نهادهای حقوق بشری اصول و راهکارهای مشترکی وجود دارد. من در اين فصل از تاکتيکهای مورد استفاده در جهان کمونيسم و همچنين دانش فنی خارج شده از طبقه بندی محرمانه در غرب استفاده کرده‌ام.

حمله روانی به متهم حتی قبل از بازداشت آغاز می شود، يک اصل بسيار ساده و ثابت همه گونه عمليات بازداشت به قرار زير است:
« سوژه به هنگام بازداشت می بايستی در آسيب پذيرترين حالت روانی ممکن باشد تا بازداشت بزرگترين شوک روانی ممکن را بر او وارد سازد، اين شوک ابتدايی عظيم يکی از الزامی ترين موارد تخريب روانی متهم برای عمليات بعدی است»
در ساعات اوليه بامداد، سيستم عصبی اغلب افراد به دلايل بيولوژيک، هورمونی ودلايل ديگری نظير سطح قند خون، در حالتی بسيار آسيب‌پذير قرار دارد.(برخی ديگر از محققان پيشينه جانوری انسان را که در ساعات نخستين بامداد طعمه حيوانات وحشی قرار می گرفته دليل ديگر اين آسيب‌پذيری می دانند) هدف بازداشت در ساعات اوليه بامداد يا ساعات ابتدايی خواب ايجاد بيشترين ضربه روانی به سوژه است. بازی تخريب روانی از اينجا شروع می‌شود از يک‌سو متهم تلاش می‌کند سيستم عصبی خود را برای تطبيق با شرايط موجود فعال و تسريع کند و از سوی ديگر تيم بازداشت به هر شکل ممکن بايستی جلوی تطبيق ارادی و يا غير ارادی متهم با شرايط پيش رو را بگيرند. يکی از روشهای مؤثر اين امر استفاده سريع از چشم‌بند و دستنبد است. بلافاصله پس از ربودن متهم، يا وارد شدن به منزل او، بايد فرصت مشاهده بصری تيم بازداشت از وی سلب و چشمان وی پوشانده شوند. بايد در نظر داشت اساسی‌ترين دغدغه متهم فهم اتفاق در حال رخ دادن است. چشم آدمی از ميليونها سال پيش يکی از اساسی‌ترين و شايد اصلی‌ترين دريچه تماس او با محرکهای بيرونی است. پوشاندن چشم به يکباره سيستم عصبی و روانی فرد را وارد مرحله‌ای دهشتزا و ناآشنا می‌کند به طوريکه همه مکانيسمهای مواجهه او با محرکهای بيرونی به يکباره دچار اختلال شده و سيستم دفاع روانی فرد تا حد قابل ملاحظه ای از کار می افتد. بدون سيستم مقاومت روانی، سوژه در اقيانوسی از بدترين کابوسهای ممکن دست و پا می زند. چون مقاومت روانی موثری در کار نيست ديگر ضربات تيم بازداشت يکايک بر درونی ترين لايه‌های روان سوژه به صورت دراز مدت حک می شوند.
عوامل بازداشت بايستی بر اين نکته تمرکز کنند که متهم در دريايی از احتمالات و ترسهای مختلف دست و پا می‌زند و ذهن او بيشترين تلاش را برای فهم هويت سازمانی يا شخصی ايشان به کار خواهد گرفت به همين خاطر سکوت کامل ماموران در تمام مدت بازداشت و عمل‌کرد سريع و حرفه‌ای آنان، تلاش ذهن متهم برای سناريو سازی و بازگشت به نوعی تعادل تدافعی را با شکست روبرو می کند. Homeostasis و equilibria adjustment از اساسی‌ترين نيازهای بشر مثل هوا و آب اند. تيم بازداشت که گارد متهم را با شوک ورود اوليه به منزل شکسته است بيشترين تلاش خود را به کار می‌بندد تا از گارد بندی مجدد او و ايجاد تعادل روانی جلوگيری کند. پاسخ به همه سؤالات متهم و افراد خانواده اش در درجه اول سکوت و در صورت اجبار : بعداً خواهی فهميد خواهد بود، ديدگاه ديگری نيز پاسخی شبيه به : خودت بهتر می دونی را توصيه می کند.
يک ترفند ديگر بازداشت، بازداشت داخل هواپيماست، بازجويان با علم به اينکه، سفر هوايی در هر حال قدری استرس برای همه مسافران به همراه دارد، اجازه می‌دهند سوژه سياسی که خود از خروجش مطمئن نيست، مرحله کنترل گذرنامه و حتی سالن ترانزيت را رد کند. سوژه که در شبها و روزهای قبل از پرواز خود را برای ممنوع الخروجی آماده کرده است. پس از موفقيت از عبور غرفه گذرنامه به صورت غيرارادی مکانيسمهای دفاع روانی خود را تا حد بسيار بالايی رها می‌کند و با نوعی آسودگی خاطر وارد سالن ترانزيت می شود، در هنگام ورود به هواپيما و قبل از پرواز، سوژه در بی دفاعترين و آسيب پذيرترين شکل ممکن قرار دارد و ضربه بازداشت در داخل هواپيما، ضربه‌ای کارا و دائمی خواهد بود.

در ادامه اين گفتار به ورود متهم به مرحله بازجويی، تکنيکهای بازجويی و تخريب و سپس نمادها و نشانه های بيرونی ضايعات ناشی از سلول انفرادی و تشخيص اين عوارض خواهم پرداخت.

پی نوشت:
ـــــــــــــــــــــــــــــــــ
۱- homeostasis
۲ - Maslow’s hierarchy of needs - Maslow 1943
۳ – Self Actualization

    نوشته شده در جمعه بیست و دوم آبان 1388 11:32 ||

کشیک اضافه

نوشته شده در پنجشنبه بیست و یکم آبان 1388 14:37 ||
با خبر شدیم در این اخر سال تحصیلی، ۳تن از همکاران سال ۳ برای ۳نفر از همکاران سال ۲ کشیک اضافه زدند. خوب دستشون درد نکنه اینم جای تشکرشون بوده که همیشه بخش رو خالی می گذاشتن و به استراحت و درس خوندن می رسیدن و جورشونو همکارشون می کشیدن. نمی دونم این کشیک اضافه ها نباید توسط استاد ج تایید می شده حتما؟ یا اینکه فقط رییس(چیف) رزیدنتها تایید کنه کافیه؟ رییسی که تا حالا غیر از برنامه ریزی به کام همکاران همدوره خودشون و زور گویی به بقیه چه کاری انجام دادن؟ یاد دکتر منصف عزیز به خیر
    نوشته شده در پنجشنبه بیست و یکم آبان 1388 14:37 ||

مطلب خواندنی روز

نوشته شده در چهارشنبه بیستم آبان 1388 23:49 ||
Rapid tests currently on the market are designed to detect influenza type A, type B, or both. Some can distinguish influenza A from influenza B, but none can distinguish novel H1N1 (swine) flu from seasonal strains of flu. New rapid tests for the specific detection of H1N1 are coming to market in the near future that have been approved for use under the Emergency Use Authorization (EUA) pathway, but they are not yet widely available.

Novel H1N1 flu is a type A influenza virus. If the rapid test is positive for influenza B, H1N1 is not likely. If the result is positive for influenza A, the patient may be infected with H1N1 or with seasonal strains of influenza A. However, current data from the US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) indicate that as of October 3, 2009, 99% of the circulating influenza viruses in the United States are H1N1; seasonal strains of flu are virtually absent.[1] Thus, although it is not possible to confirm H1N1 infection with an influenza rapid test, a positive rapid test result for influenza A is assumed to be due to infection with H1N1.

Routine testing for H1N1 using rapid tests is not recommended by the CDC because the sensitivities of the currently available rapid tests for the detection of H1N1 are quite poor. Various studies have shown detection rates between 20% and 70%.[2] This means that the rapid test may fail to detect H1N1 in 30%-80% of cases. It is critical for physicians to be aware that a negative result on an influenza rapid test does not rule out H1N1 infection. For this reason, the CDC recommends that management of patients with suspected H1N1 infection should be based on symptoms and underlying risk factors rather than the result of a rapid flu test.[1] Outpatients with influenza-like illness (ILI) who also have risk factors for complications due to flu infection should be treated with neuraminidase inhibitors whether a rapid test result is known or not. Patients with ILI who do not have risk factors generally do not require antiviral treatment. Symptomatic and supportive treatment is recommended for all patients with ILI. Therefore, rapid tests have little to no role in the management of outpatients with ILI.

Patients who present to the emergency department or clinic with ILI and who are ill enough to be admitted to the hospital should be assumed to have H1N1 infection given the current epidemiology of the pandemic. This makes isolation decisions simple: Isolate everyone who is admitted to the hospital with ILI or complications of ILI. If confirmation of H1N1 infection is necessary, samples can be sent from the inpatient site for testing by reverse transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR), the most definitive method available to clinicians for the identification of H1N1. Treatment with neuraminidase inhibitors should begin presumptively because the results may take several days to return.

Physicians should also be wary of the indiscriminate use of influenza rapid tests during a period when influenza is not circulating at high levels. This is because the specificity of these assays is not as high as for culture or RT-PCR. The positive predictive value of a test for an infectious disease such as influenza depends on the specificity of the test and on the prevalence of the disease in the population tested. If influenza prevalence is high, the positive predictive value of a rapid test is increased, and thus a positive test is more likely to represent a true positive. However, during periods when influenza activity is low, such as during most summer months, a positive result on a rapid test is much more likely to represent a false positive. During periods of low prevalence, physicians who require a definitive diagnosis should order tests with high levels of specificity, such as culture or RT-PCR, because false-positive results are significantly less likely.

References

  1. CDC. Updated interim recommendations for the use of antiviral medications in the treatment and prevention of influenza for the 2009-2010 season. October 16, 2009. Available at: http://www.cdc.gov/h1n1flu/recommendations.htm Accessed November 1, 2009.
  2. CDC. 2008-2009 influenza season week 39 ending October 3, 2009. Available at: http://www.cdc.gov/flu/weekly/weeklyarchives2008-2009/weekly39.htm Accessed October 23, 2009.
    نوشته شده در چهارشنبه بیستم آبان 1388 23:49 ||

حکایت بعضی از ما آدم ها (و یا شاید همه!)

نوشته شده در چهارشنبه بیستم آبان 1388 23:47 ||

چوپاني گله را به صحرا برد به درخت گردوي تنومندي رسيد.

از آن بالا رفت و به چيدن گردو مشغول شد كه ناگهان گردباد سختي در گرفت،

خواست فرود آيد، ترسيد. باد شاخه اي را كه چوپان روي آن بود به اين طرف و آن طرف مي برد.

 ديد نزديك است كه بيفتد و دست و پايش بشكند.

 مستاصل شد...

 از دور بقعه امامزاده اي را ديد و گفت: اي امام زاده گله ام نذر تو، از درخت سالم پايين بيايم.

 قدري باد ساكت شد و چوپان به شاخه قوي تري دست زد و جاي پايي پيدا كرده و خود را محكم گرفت.

 گفت: اي امام زاده خدا راضي نمي شود كه زن و بچه من بيچاره از تنگي و خواري بميرند و تو همه گله را صاحب شوي.

نصف گله را به تو مي دهم و نصفي هم براي خودم....

قدري پايين تر آمد.

وقتي كه نزديك تنه درخت رسيد گفت: اي امام زاده نصف گله را چطور نگهداري مي كني؟

آنها را خودم نگهداري مي كنم در عوض كشك و پشم نصف گله را به تو مي دهم.

وقتي كمي پايين تر آمد گفت: بالاخره چوپان هم كه بي مزد نمي شود كشكش مال تو، پشمش مال من به عنوان دستمزد.

وقتي باقي تنه را سُرخورد و پايش به زمين رسيد نگاهي به گنبد امامزاده انداخت و گفت: مرد حسابي چه كشكي چه پشمي؟

ما از هول خودمان يك غلطي كرديم، غلط زيادي كه جريمه ندارد.

كتاب كوچه

احمد شاملو

 

    نوشته شده در چهارشنبه بیستم آبان 1388 23:47 ||

نظرخواهی

نوشته شده در سه شنبه دوازدهم آبان 1388 20:28 ||
بابا بی خیال این بحثا

بریم توی سیاست

فردا روز ۱۳ آبانه و حاج آقا گفته فردا را سبزترین روز سال اعلام میکنم

بیچاره مهدی هاشمی هم هنوز از سفر ۲ ماهه اش به انگلیس که به قصد ماموریت علمی بوده بر نگشته کاش بود و میدید که هنوز با وجودی که دستشون رو شده هستند آدمایی که به خاطر منافع امثال ایشان با وجودی که نان خوردن ندارند و تفاوت دست راست و چپشونو تمیز نمیدن و پدر مادرشون با هزار قرض و کوله تونستند بفرستندشون تهران واسه اینکه بچه شون مهندس شه جو گیر میشند و روز مقدسی مثل روز ۱۳ آبان که اگه از نصفشون بپرسی هنوز درست و حسابی نمیدونن توی این روز چی شد با یک سری مسایل دیگه قاطی میکنند و به به ......

دعا میکنیم واسه سلامتی اونایی که الان توی جمع ما نیستند ریش که ندارند اما به ریش ما میخندند

 

    نوشته شده در سه شنبه دوازدهم آبان 1388 20:28 ||

چند نکته کوچک

نوشته شده در سه شنبه دوازدهم آبان 1388 18:59 ||

با خودم زیاد کلنجار رفتم که این متن رو بنویسم یا نه. علت اون هم این بود که من از بیان خیلی از مطالب هدفم همدردی، دلجویی و کمک به دوستانیه که از سر ناراحتی و مشکلات مطلبی در وبلاگ می ذارن. آدم ها با هم دو جور رابطه می تونن داشته باشن: رابطه فردی و رابطه اداری. به نظر میاد که بعضی از دوستان که البته علیرغم اسم های مستعار متعددی که بکار می برن به نظرم تعدادشون چندان هم زیاد نیست درست متوجه این تفاوت نمی شن.

من چند بار متن پست ها و کامنت ها رو خوندم. گله های بجای دوستان که الحق زحمات زیادی هم می کشن به طور خلاصه از این موارد بود:  

·         شلوغی اورژانس (لود زیاد بیمار و ماندن بیماران در بخش)

·         کمبود پرسنل و امکانات به نسبت حجم بیماران

·         سختی کار در طی شیفت برای دستیاران و تأثیر آن بر طبابت و افزایش احتمال خطا

·         احتیاجات اولیه مثل واکسیناسیون آنفلوانزا، مرخصی استعلاجی و غذای با کیفیت و امثالهم

خیلی ها هم واضحا بعد از یک یا چندین شیفت شلوغ و پرکار نیاز به همدردی و دلجویی (جواب دلگرم کننده) داشتن.

تا این جا حرفا کاملا قابل فهمه. همه ما به عنوان همکار باید تلاش کنیم این مشکلات رو برطرف کنیم یا به حداقل برسونیم.

بعضی مطالبو اما من درست متوجه نمی شم. دوستمون گفته "از اساتید محترم و هر کسی که در این رابطه مسئولیتی دارد می خواهم، مطالب بالا را بخونند و اگر در این رابطه کاری از دستشون بر می آید انجام بدند." خوب درسته که هر کی کاری در این رابطه از دستش بر میاد نباید کوتاهی کنه ولی سؤال من اینه: بریم ببینیم چه کسایی در این رابطه مسئولیت دارن. شما در مورد شرح وظایف رزیدنت سؤال کردین. سؤال من هم اینه که شرح وظایف هیأت علمی چیه؟ کجای دنیا و طبق چه قانونی هیأت علمی مسئول رسیدگی به غذای بیمارستان (که خودش هم از اون می خوره)، کمبود پرسنل و امکانات به نسبت حجم بیماران، واکسیناسیون رزیدنت ها (من خودم از داروخونه واکسن خریدم و به خودم زدم)، مالیات و حق بیمشون، تعداد زیاد بیماران و ... است. خیلی از این موارد ما رو هم در رنج و عذاب قرار داده و اگه شما سه سال با این موضوع درگیرین (و در واقع 16-15 ماه) ما یه عمر درگیر این مشکلاتیم. یادمون هم نرفته که چند تا دست و پا داریم و همین الانشم خیلی بیتر از تعداد اونا بار کاری رومون هست. ما هم دوست داریم در مورد خیلی این مشکلات کاری انجام بشه و کار ما هم راحت تر بشه "حالا با کدوم پشتوانه و قدرتی من یکی (هم) نمیدونم."

دوستمون گفته "افراد مختلف در سطوح مختلف به اینترن و رزیدنت تعرض می کنند. مسئولین ارشد چه می کنند؟" این جمله هم جای توضیح بیشتری داره. من در مورد مسئولین ارشد نمی دونم ولی چیزی که می دونم اینه که ما با هر موردی که از تعرضی مطلع شدیم باهش برخورد کردیم. البته اگه منظور پرخاشگری بیمار و همراه بیماره که ما هم بارها در معرض بودیم و هستیم و موضوعیه متفاوت. اگه پرسنل تعرضی کردن بفرمایید به رئیس بخش که رسیدگی کنن. مسلما هم مواردی بوده که رسیدگی شده و مواردی هم که اون طوری که باید بهش رسیدگی نشده. خوب این نیازمند فیدبکه. ولی خوب اگه منظور اینه که مثلا رزیدنت سال دو به یک تعرض می کنه که خوب لااقل اول ظالم رو معرفی کنین بعد اونی که باید رسیدگی کنه. اگه رزیدنت به انترن تعرض می کنه هم بفرمایید. اون وقت احتمالا لیست انترن ها هم به بهیار و پرستار و ... اضافه می شه. جالبه که ما به علت همیت قسمتی اسمی از رزیدنت در این جریان نمی بریم ولی انتظار برخورد داریم.

دوست دیگه ای فرمودن: "اساتید گرامی ما در موضوعات کوچک و پیش پا افتاده سریع موضع گیری نموده و اعلام نظر می کنند ولی وقتی پای مباحث اساسی پیش میاد خبری از کسی نیست." خواهش من اینه که دیگه مسائل کوچک و پیش پا افتاده رو تو وبلاگ ننویسین. چطور شد که موضوعاتی که چند تا پست تعدادی از دوستان خودشون رو ... حالا کوچک و بی اهمیت شد. کی تعیین می کنه که چی اساسیه و چی نیست؟

یه سری حقایق تلخی هم از ویژگی ما انسان ها بود که با خیلیاش در مورد خیلی از افراد موافقم. فقط نویسندگان محترم این مطالب به دلایلی که من نمی دونم همش خودشونو از اون قوانین عمومی مستثنا کرده بودن. مثلا "هر کس در هر مقطعی به فکر مسایل خودشه و تا وقتی گریبانگیر خودش نشه واکنش نشون نمیده و به فکر راه حل هم نمیفته...!!!" با اون لحن گله آمیز و در اون زمینه به نظر می رسه دوستمون یادش نبوده که احتمالا خودشم همین ويژگی رو داره. بعضی دوستان هم که مصدر عالم هستن و خودشون قرار می ذارن و بعد بازخواست می کنن که چی شد: "قرار بود مسئولین جواب بدن ولی ظاهرا همه بایکوت کردند." البته من خوشحال میشم بدونم با چه کسی این قرارو گذاشته بودن. وبلاگ جاییه برای بیان نظرات و نه بازخواست دیگران. شما می تونین هر نظری که فکر می کنین درسته بنویسین. دیگران هم حق دارن هر چیزی که خواستن بنویسن حالا ممکنه جواب شما باشه یا هر چیز دیگه ای. کسی وظیفه نداره حتما جواب یه آدمی که با اسم ناشناس تو وبلاگ چیزی رو می نویسه و در لوای همین بی نام و نشان بودن الزامی هم به رعایت حق و انصاف حس نمی کنه بده. هیچ جای دنیا به شکایت بدون اسم و رسم جواب نمی دن. اینو می تونین در سیستم های مدیریت شکایات جاهای مختلف ببینین. پس دفه بعد اگه دلتون خواست گله کنین، بسم الله ولی طلبکار جواب نباشین. در عین حال این مطلب رو هم نوشتم که این دوستمونم زیاد منتظر نذارم. 

بعضی افراد هم اونقدر عظمت دارن که تو یه نفر جا نمی شن: "ما منتظر جواب های چند صفحه ای استاد ج هستیم." بعضی کارها هم که فقط از رزیدنت های محترم پسندیده است و بقیه حق ندارن اننجامشون بدن مثل نوشتن پست توسط هيأت علمی با اسم مستعار (اگه حدس من و اون دوست محترم درست باشه). اینجاست که باید گفت مثل این که آدما با گذشت زمان یادشون میره ...

دوستان زیادی در مورد آمریکا و شرایطش صحبت کردن. بنده که ندیدم خدا توفیق بده من هم مثل دوستان برم از نزدیک ببینم و آشنا بشم ولی در حد شنیده ها برداشت های دوستان از اون چیزی که اونجا اتفاق میفته چندان به واقعیت نزدیک نیست. "سیستم کاملا بر اساس سیستم نرمال آمریکاییه کشیکا و استراحتتون حالا شبی دو سه تا مریض از اونا بیشتر میبینی و کمی حقوق مزایات فرق داره که این دلیل نمیشه نمره دهی بر اساس اون سیستم نباشه." اگه وقت کردین یه سری به وبسایت پروگرم های دیگه بزنین و یه جمع و تفریقی بکنین ببینین واقعا خیلی بیشتر از یه رزیدنت طب اورژانس اونجا کشیک می دین. یه سری هم به آمار تعداد مراجعینشون بزنین و ببینین که به طور معمول چند تا مراجع در سال دارن. ضمنا من نمی دونم شما اصلا می دونین سیستم نمره دهی اونجا چه جوریه که میگین مال ما شبیه اوناس یا نه. اگه در این مورد اطلاعات موثقی دارین بفرمایین.

از همه این کج داوری ها آخرش به این نتیجه می رسیم که " نتیجه گرفته میشود سیستم ما را به هیچ گرفته". من توضیحی ندارم جز این که اگر وقت کردین فهرستی از کارهایی که سیستم براتون کرده رو فراهم کنین. یه نگاهی بهش بندازین. یا حداقل از خودتون بپرسین چرا این جایین؟

دوست دیگه ای هم گله داشتن که بعضا گفته میشه که "........ پس حلشم وظیفه خودتونه". اساسا ایا ما مسئول حل مشکلات خودمون نیستیم. پس دقیقا مسئولیت هر آدمی چیه. شما حاضری مشکلات منو حل کنی؟

یه فردی هم افاضه فیض فرمودن که: " چون الانه که سر و کله صاحبش پیدا بشه و بگه شما فقط بلدین غر بزنین. البته خدایی راست میگه ما هم دست پرورده اساتیدمونیم" این جمله بی ادبانه دوستمون رو هم به خودش حواله میدم چون فکر می کنم شایستگی جواب بیشتر از اینو نداره.

 

باز هم به همه اون دوستانی که خسته هستن و شیفت های سختی رو پشت سر می ذارن خسته نباشید می گم و با همشون اظهار همدردی می کنم. امیدوارم بی انصافی های معدودی دوستان در انتساب مشکلاتشون به هيأت علمی همکاران رو دلسرد نکنه و همچنان توجه و دلسوزی خودشون رو از همکاران رزیدنت که اگرچه گاهی فشار کار ناراحتشون می کنه ولی باعث نمیشه که چشموشن رو روی حقایق ببندن، دریغ نکنن که این نیز بگذرد.

یا حق



 

 

 

    نوشته شده در سه شنبه دوازدهم آبان 1388 18:59 ||

پاسخی به من درمانده و خسته

نوشته شده در سه شنبه دوازدهم آبان 1388 0:15 ||

از دکتر صفایی عزیز بخاطر مباحث چالش برانگیزی که مطرح می کنند کمال تشکر را دارم. عمده راه حل ها زمانی پیدا می شوند که یک مشکل به شکل صحیحی موشکافی شوند.

چون از من به طور مستقیم خواسته شده بود که به سوالاتی پاسخ دهم به عنوان انجام وظیفه این مطالب را مینویسم. البته چون پاسخ کمی طولانی بود بر خلاف رویه معمول آن را در یک پست جدید می نویسم.

سوال اول در مورد وظیفه دستیار طب اورژانس: برطبق ماده 35 و 36 مقررات و آیین نامه آموزش دستیاری دبیرخانه شورای آموزش تخصصی و فوق تخصصی حداقل ساعت کاری برای دستیاران 200 ساعت در ماه می باشد. به علاوه حداقل ساعات کشیک دستیاران سال اول که اضافه بر 200 ساعت مذکور است معادل 180 ساعت در ماه است این به این معنی است که حداقل ساعت کاری برای دستیاران سال اول تمامی رشته های تخصصی معادل 380 ساعت در ماه می باشد که البته طبق تبصره 2 افزایش کشیک موظف به طبق ضوابط برعهده مدیر گروه می باشد.

اگر بخواهیم که نگاهی هم به کشورهای توسعه یافته بیاندازیم میتوانیم قوانین کشور آمریکا را به عنوان نمونه بررسی کنیم. همان طور که میدانید ACGME  سازمان تقریباً معادلی برای دبیر خانه شورای آموزش تخصصی و فوق تخصصی در آمریکا است. در قوانین این سازمان ذکر شده است که حداکثر ساعت کاری برای دستیاران در تمامی دوران تحصیلشان معادل 240 ساعت در ماه می باشد. البته در قسمت اصول این مقررات ذکر گردیده که برنامه های آموزش دستیار موظفند به گونه ساعات کاری را تنظیم نمایند که سلامت بیماران و پزشکان تأمین گردد به علاوه اهداف آموزشی نباید قربانی ارائه خدمت به بیماران شود. . در این مورد خاص دستیاران طب به علت شرایط خاص کمتر به تشخیص تدوین کنندگان این رشته کمتر از ساعات کاری موظفی ارائه خدمت میکنند. در هر صورت دستیاران باید توجه داشته باشند که طی دوره دستیاری مانند یک سرمایه گذاری بلند مدت است که به اعتبار مدرکی که وزارت بهداشت در پایان دوران تحصیلشان به آنها میدهد از موقعیت شغلی و اجتماعی بالاتری برخوردار میشوند و تا چند برابر قبل میتوانند کسب درآمد داشته باشند.

در مورد قسمت های بعدی سوال اول هیچ کدام از مسوولین از دستیاران انتظار چنین چیزهایی را ندارند و وظیفه آنان ایجاد یک محیط حمایتی است البته کشیک های سخت و دشوار در شرایط خاص مانند بلایا و اپیدمی شدن بیماریهای عفونی همیشه وجود دارد ولی هم خود شخص، هم مسوول برنامه دستیاری باید مراقب باشند که پزشکان burn out  نشوند.

در مورد سوال دوم به علت مشکلات متعدد سیستم سلامت در کشور ما که بین عرضه و تقاضا تعادلی برقرار نیست عملاً حل این مشکل برعهده تصمیم گیرندگان نظام سلامت در سطح کلان است من در کشیک قبلی با بیماری مواجه شدم که یک جسم خارجی داخل انگشت وی فرو رفته بود و به همین علت به 4 مرکز درمانی مختلف مراجعه کرده بود و هر بار بدون اقدام خاصی بیمار را رد کرده بودند در صورتی دکتر زارعی بعد از انجام یک بلوک موضعی بسیار ساده جسم خارجی را خارج نمودند و مشکل بیمار حل شد. عملاً بیمارستان امام خمینی هم اگر بخواهد مانند بعضی بیمارستان های دیگر کار غیر اخلاقی و غیر حرفه ای پراندن بیمار را انجام دهد فقط بر مشکلات این مردم دردمند افزوده است.  

سوال 3 شاید یکی از دشوار ترین سوالات باشد که تقریباً همه دنیا با آن روبرو هستند. یکی از معروفترین پرونده های قضایی مرتبط با آموزش دستیار در دنیا مربوط به یک رزیدنت جراحی اعصاب در یکی از شهرهای آمریکا بود که یک کودک با ترومای سر را بدون انجام سی تی اسکن مرخص کرده بود کودک چند ساعت بعد فوت میکند و کار به شکایت از رزیدنت مربوطه می رسد. رزیدنت مربوطه در دفاع از خود می گوید که بنابر قانون بیمارستان بیش از 36 ساعت متوالی را بیدار بوده و بعد از آن این تصمیم را برای آن کودک گرفته است طبق مطالعات علمی این مدت بیداری معادل ایجاد علایم مصرف الکل در سطح توکسیک آن است. حال چطور دولت آمریکا با این میزان مصرف الکل رانندگی را ممنوع اعلام میکند ولی دستیاران ملزم هستند با این شرایط بیمار ببینند. بعد از این دادگاه معروف چالش بزرگی بین نظام آموزش دستیار و سیستم قضایی در می گیرد که در نهایت سیستم قضایی، نظام آموزشی را ملزم میکند که ساعات کاری دستیاران را محدود نمایند و این سرآغاز تحولی بزرگ میشود که شما میتوانید قوانین مرتبط با ساعات کاری دستیاران را در سایت ACGME  بخوانید. در مورد خطاهای حاصله از این وضع نیز در فصل 312 کتاب تینتینالی به تفصیل در این مورد نوشته شده که این گونه خطاها در واقع خطاهای سیستم هستند که عوامل ایجاد آنها به وفور در اورژانس دیده می شوند این عوامل زمانی ایجاد خطا میکنند که بنا به مثال معروف آن، تمامی سوراخ های پنیر سویسی در یک امتداد قرار گیرند، یعنی خطاهای فعال که عمدتاً در گروه Violation-Producing behaviors  طبقه بندی میشوند به طور همزمان با شرایط پنهان که معمولاً خطاهای سیستم هستند همزمان شوند. (توضیح:  VPB به آن دسته از شرایط ایجاد کننده خطا گفته میشود که ناشی از خصوصیات فردی افراد است مانند اعتماد به نفس بیش از حد یا کمتر از حد، بی اثر دانستن اقدامات حفاظتی و رفتار های پرخطر و .... در مقابل عوامل ایجاد کننده خطا به دو دسته سیستمیک و اینترینسیک تقسیم می شوند که شلوغی بیش از حد، باقی ماندن بیماران پذیرش شده در اورژانس و بی تجربگی، نداشتن نظارت کافی و یا بازخورد های بد از جمله شرایط سیستمیک هستند و خطاهای اینترینسیک عمدتاً مرتبط با ماهیت رشته طب اورژانس است که خیلی هم قابل تغییر نیست مانند مشخص نبودن تشخیص طیف گسترده ای از بیماران این رشته، حجم بسیار بالایی از دانش پزشکی این متخصصین این رشته باید برای انجام وظیفه خود بدانند و خستگی های ناشی از تغییر سیکل خواب و تغییرات ناگهانی که در میزان کار آنان بیش می آید یا به عبارتی همان surge phenomenon برای مطالعه بیشتر به دوستان علاقه مند پیشنهاد می کنم که فصل 312 را مطالعه نمایند)

همان طور که میبینید خیلی از این شرایط را نمی توان به آسانی تغییر داد یک راه حل ساده این است که بین لایه های پنیر سویسی موانع متعددی قرار داد تا مانع در امتداد هم قرار گرفتن سوراخ های آن شود مانند این که بیماران توسط چند رده از دستیاران و همین طور استاد مربوطه و تخصص های مشاور ویزیت شوند و ...

در پاسخ به سوال 4 بدون شک صداقت یکی از اصول پروفشنالیسم است. این که بیماران شرایط شما را بدانند کار بسیار صحیحی است ولی مشکل این است که بیمار گرفتار و درمانده این مشکل شما را درک نمیکند. و بسیاری از آنان به علت مشکلات مالی و ... ناچارند که علی رغم محیط بسیار شلوغ و عذاب آوری که خیلی اوقات در اورژانس ما حاکم است در بیمارستان بمانند چون ملجائ دیگری ندارند. و نوع دوستی که یکی دیگر از اصول پروفشنالیسم است اقتضا میکند که خدمات درمانی را به صورت کامل به آنان ارائه کنیم ولی در این جاست که نقش تریاژ صحیح به عنوان یک راه حل برای این مشکل بیشتر عیان میشود و به همین علت است که میخوانیم که در خیلی از اورژانس های کشور آمریکا زمان انتظار بیماران قبل از اولین ویزیت به 6 یا 7 ساعت هم میرسد. البته یکی دیگر از اصول پروفشنالیسم که در چنین شرایطی مصداق پیدا می کند درخواست کمک در مواقع نیاز است. میتوان با مدیریت صحیح بخش بجای این که عمده کار بیماران را خودمان انجام دهیم میتوان کار را بین نیروی های مختلف درمانی مانند کارورز، رزیدنت ارشدتر، استاد، و دستیاران رشته های دیگر توزیع کرد.

در ضمن در پاسخ به بعضی از مطالبی که در قسمت نظرات نوشته شده بود بد نیست بدانید که خیلی از اعضای هیأت عملی شما در قبال مسوولیتی که به عنوان هیأت علمی در دانشگاه دارند بعد از اتمام کشیک شب خود و در شرایطی که قاعدتاً باید استراحت کنند به انجام وظایف اجرایی و آموزشی خود تا بعد از ظهر آن روز در دانشکده و ...  می پردازند و ساعت کاری آنها به بیش از 240 ساعت در ماه می رسد. در ضمن همین افراد در دوران رزیدنتی خود در شرایط سختی مثل زلزله بم در طول 3 روز بعد از زلزله کمتر از 10 ساعت خوابیدند و ... یکی دیگر از اصول پروفشنالیسم پرهیز از غر زدن غیر موثر است.

باز هم از دکتر صفایی برای مطرح کردن این بحث ممنونم. من این جا صرفاً نظرم را گفتم. در مورد انجام یک اقدام عملی مساله را با رییس بخش و دیگران هم مطرح میکنم که ببینیم آیا میشود به نحوی مشکل را کاهش داد یا خیر؟ البته به نظر میرسد که بیمارستان با تخلیه اورژانس 3 و تجهیز کامل و اختصاص دادن آن به بیماران آنفولانزا اقدام عملی در راستای کاهش فشار بر بخش اورژانس برداشته است که قابل تقدیر است.

 

    نوشته شده در سه شنبه دوازدهم آبان 1388 0:15 ||

من درمانده و خسته

نوشته شده در شنبه نهم آبان 1388 22:48 ||
کشیک دیروز صبح من اگر بدترین کشیک من در امام نبود مطمئنا یکی از بدترین هایش بود و اگر محبت و حمایت استاد ن. نبود، نمی دونم چه جوری تمام می شد یا اصلا تموم می شد یا نه

شلوغ، بی سر و سامان، من خسته و با سه پرستار در e2

اما دلیل نوشتن این مطلب پیدا کردن سؤوال هایی بود که در طول این یک سال و روز گذشته مرتب از ذهن من می گذشت

اساتید محترم، همکاران بزرگوار

1- حدود وظایف من رزیدنت طب اورژانس چیه؟ آیا به صرف رزیدنتی در این رشته باید 12 ساعت سر پا بدون آب یا غذا باشم؟ اگر انفلوانزا بگیرم یا در حال مرگ باشم چه کاری باید بکنم؟


2- آیا باید بین میزان پذیرش بیماران و امکانات ما نسبتی وجود داشته باشه؟


3- در صورتی که بر اثر خستگی بیش از حد، شلوغی بیش از حد، کمبود پرسنل یا ... اینجانب خطایی بکنم، چه کسی جوابگوست؟ 

الف)سیستم پذیرش رزیدنتی ب)مسئول پذیرش بیمارستان ج)رزیدنت کشیک بعدی د)من گردن شکسته


4- این روزها که استاد ل. مبحث پروفشنالیسم را تدریس می کنند. آیا جزئی از پروفشنالیسم صداقت نیست؟ و من پزشک نباید صادقانه به بیمارم بگویم، ویزیت و درمان شما با توجه به شلوغی اورژانس برای من امکان پذیر نیست؟


عاجزانه از اساتید محترم و هر کسی که در این رابطه مسئولیتی دارد می خواهم، مطالب بالا را بخونند و اگر در این رابطه کاری از دستشون بر می آید انجام بدند. از نظرات همکاران خوبم که با این مشکلات دست و پنجه نرم می کنند استقبال می کنم.


پ.ن. متأسفانه با گذشت زمان گذشته از یاد آدم ها می ره و یادشون می ره اون ها هم زمانی دو دست و دو پا داشتند

    نوشته شده در شنبه نهم آبان 1388 22:48 ||

نوشته شده در شنبه نهم آبان 1388 19:0 ||
چهارمین کنگره بین المللی بهداشت، درمان و مدیریت در حوادث و بلایا

24 تا 26 آذر ماه تهران_مرکز همایش های بین المللی رازی

پ ن :

1.وبلاگ ، مدیر داره؟ 

2.اگه داره کیه؟

3.چرا از انجمن طب اورژانس در این کنگره خبری نیست؟

    نوشته شده در شنبه نهم آبان 1388 19:0 ||

تشکر

نوشته شده در شنبه نهم آبان 1388 1:7 ||
از  اساتید بزرگوار و همکاران گرامی که علیرغم مشغله فراوان قدم رنجه نموده و در مراسم ختم خواهرم شرکت فرمودند بینهایت سپاسگزارم وامیدوارم بتوانم در شادیها برایشان جبران نمایم.

همچنین از تمامی  سرورانی که با ارسال تاج گلُ پیام کوتاهُ یاتماس تلفنی تسلی بخش دل اینجانب شدند تشکرمی کنم و ازحضرت پروردگار برای تمامي عزیزان و خانواده محترمشان سلامتی مستدام مسئلت می نمایم.

امیدوارم هرگز مشابه انچه که طی دو سال گذشته بر من گذشت را تجربه ننمایند که رنجی جانکاه است دیدن عزیز خود را که گام به گام به مرگ نزدیک میشود و بر درد و رنجش افزوده میشود و هیچ از هیچکس بر نیاید.

ضروری میدانم توجه خود و سایرهمکاران گرامی را با توجه به موقعیت شغلی خود به موضوع بیماران دراستانه مرگ ونوع اداره اين بيماران و همراهانشان جلب نمايم كه موضوع بسي عميق تراز ان چيزيست كه من خود تصور ميكردم.

مجددا از تمامي دوستان سپاسگزارم.

                                                                                                                هژير حيدري بيگوند

    نوشته شده در شنبه نهم آبان 1388 1:7 ||

بدون شرح ولی...

نوشته شده در چهارشنبه ششم آبان 1388 22:18 ||
امروز من شاهد آخرین دیدار اعضا’ خانواده ای با مریضشون بودم که  داشت آماده میشد برای اهدا عضو.چه لحظات سنگینی بود.

از نظر ما داشت می رفت برای "harvest"  و از نظر اونا...

    نوشته شده در چهارشنبه ششم آبان 1388 22:18 ||

معرفی سایت

نوشته شده در چهارشنبه ششم آبان 1388 18:5 ||
http://www.flu.gov/

    نوشته شده در چهارشنبه ششم آبان 1388 18:5 ||

نوشته شده در سه شنبه پنجم آبان 1388 0:6 ||
من قبول ندارم که گرفتاری آدم هارو تغییر بده

اما داده و به موافقت من هم کاری نداشته

    نوشته شده در سه شنبه پنجم آبان 1388 0:6 ||

سوال

نوشته شده در دوشنبه چهارم آبان 1388 9:43 ||
راه تشخیصی آنسفالیت ناشی از H1N1 چیه؟

سرولوژی سرم ؟ یا در این عارضه روش دیگه ای لازمه؟

    نوشته شده در دوشنبه چهارم آبان 1388 9:43 ||

H1N1 عزیز!!

نوشته شده در یکشنبه سوم آبان 1388 6:59 ||
با سلام خدمت اساتید و همکاران گرامی

لطفا فکری به حال این آنفلوآنزای H1N1 کنید.

فکر کنم تو هر شیفت بالغ بر ۱۰۰ بیمار مشکوک به این بیماری به این مرکز مراجعه میکنه که عملا کار پزشک اسکرین رو فلج میکنه و رسیدگی به بیماران معمول اورژانس و اتاق CPR دچار مشکل میشه از طرف دیگه ما چندین مورد خیلی مشکوک به اونو داشتیم که با توجه به نداشتن اتاق ایزوله همکاران عفونی اونا رو رد کردن.حالا بنظر شما نقش ما چیه؟

فکر کنم تو این پاییز و زمستون بد نیست یک قسمت خاص برای مراجعه و ارجاع این بیماران به جز اسکرین در نظر بگیریم شاید بد نباشه از همکاران عفونی هم استمداد بطلبیم و از اساتیدشون بخوایم هر شب یکی از رزیدنتهاشونو مقیم اتاق کنار اسکرین کنند تا مریضای مشکوک به اونا ارجاع داده بشن و ما به مریضای بدحال برسیم.

یه کار دیگه که شاید بتونه کمک کنه طراحی بروشورهای راجع به اندیکاسیونهای بستری و ارجاع برای بررسی بیشتر از نظر H1N1 که بدو ورود به تریاژ به بیماران داده بشه.

    نوشته شده در یکشنبه سوم آبان 1388 6:59 ||

تسلیت

نوشته شده در شنبه دوم آبان 1388 12:2 ||
با خبر شدیم همکار گرامیمان آقای دکتر حیدری در غم از دست دادن خواهر عزیزشان به سوگ نشسته اند.بدینوسیله از طرف همه همکاران خدمت ایشان تسلیت عرض نموده وبرای خانواده محترمشان از خداوند منان آرزوی صبر داریم.

مراسم تشییع پیکرآن مرحومه فردا صبح ساعت ۹ از مقابل منزل ایشان واقع در شهرک غرب-فاز ۲ -خیابان هرمزان -کوچه سیزدهم-پلاک ۵۶۱ و مراسم ختم روز ۴شنبه از ساعت ۵/۳ الی ۵ در مسجد جامع شهرک غرب برگزار می گردد. 

 

    نوشته شده در شنبه دوم آبان 1388 12:2 ||